un effet plafond

Nalbuphine La nalbuphine est un agoniste-antagoniste morphinique. Il présente comme inconvénient majeur un effet plafond pour l’analgésie (survenant à des doses de 0,2 mg/kg), limitant son efficacité pour des douleurs modérées à intenses. L’effet sédatif de la nalbuphine est supérieur à celui des agonistes purs et la fréquence des nausées-vomissements semble identique à celle produite par la morphine. Le risque de dépression respiratoire est le même que celui de la morphine pour des doses équianalgésiques [38]. Son délai d’action est rapide (5 à 7 minutes en intraveineuse) et sa durée d’action de 3 à 6 heures. Il est administré à la dose de 0,2 mg/kg toutes les 4 à 6 heures. Il peut être utilisé par voie intrarectale chez l’enfant dont l’abord veineux est difficile. Sa place en situation d’urgence par rapport à la morphine titrée reste à démontrer en raison de l’effet plafond limitatif et de l’absence de preuve concernant une meilleure garantie de sécurité par rapport à la morphine en situation d’urgence. Cette molécule est principalement utilisée dans les pays où le système préhospitalier est non médicalisé interdisant l’utilisation d’agonistes purs [39]. Buprénorphine (Temgésic®) Le Temgésic® est un agoniste partiel des récepteurs μ, qui présente de nombreux inconvénients, le contre-indiquant formellement en médecine d’urgence : dépression respiratoire non rare et non antagonisable par la morphine, effet plafond limitant son efficacité analgésique, antagonisme avec les agonistes morphiniques rendant leur utilisation difficile, fréquence des nausées-vomissements et de la sédation. Chlorhydrate de morphine La morphine est un agoniste pur produisant une analgésie puissante, dose-dépendante, sans effet plafond. C’est l’analgésique de référence pour les douleurs intenses en situation d’urgence [7, 18]. Son efficacité en toute sécurité a été largement démontrée, que ce soit en intrahospitalier pour la douleur postopératoire [19] ou en préhospitalier dans un système médicalisé [18]. Son utilisation en médecine d’urgence doit se faire de manière titrée afin d’obtenir le niveau d’analgésie suffisant tout en limitant la survenue des effets secondaires. Ses effets indésirables sont principalement : une dépression respiratoire, des nausées-vomissements, une rétention urinaire, un prurit et un ralentissement du transit intestinal. La dépression respiratoire, à l’origine d’apnées centrales et obstructives, est comme l’analgésie, dose-dépendante, et prévenue par l’utilisation de la méthode de titration. La survenue d’effets secondaires majeurs est rare si le protocole de titration recommandé en médecine d’urgence est respecté [40]. La voie intraveineuse est la seule recommandée en urgence, les voies parentérales (intramusculaires et sous-cutanées) n’étant pas adaptées du fait de leur délai d’action plus long et de la résorption plasmatique aléatoire. La titration de la morphine intraveineuse se fait par un bolus initial de 0,05 mg/kg suivi de bolus successifs de 1 à 4 mg toutes les 5 minutes [7, 18]. La morphine est antagonisable par la naloxone en cas de survenue d’événements indésirables majeurs (utilisation titrée par bolus de 0,04 mg, éventuellement répétés). L’utilisation de la morphine titrée en situation d’urgence impose une surveillance rapprochée du patient, à la fois clinique et paraclinique, comprenant une surveillance régulière de l’état de conscience, du niveau de douleur (mesures répétées par les échelles d’autoévaluation), de la fréquence respiratoire, de l’hémodynamique et de la saturation en oxygène [7]. Cette surveillance médicalisée doit être poursuivie en intrahospitalier, en particulier lors des transferts pour investigations complémentaires, en raison du risque de dépression respiratoire retardée. Le délai d’obtention d’une analgésie efficace a été récemment étudié ; il est d’environ 12 minutes lorsque le protocole de titration est respecté